カウンセリングWeb予約

このページは九州工業大学の学生及び関係者専用のページです

カウンセリングWeb予約フォーム

九州工業大学保健センターではWebでのカウンセリングを受け付けております。何か困ったこと、つらいことがある時は、お気軽にご相談ください。

対面、遠隔(Zoom、電話、
メール、チャット)など、
相談しやすい方法で対応いたします。

STEP1 下記の日程で予約します

保健センター

年月日 

担当カウンセラー:

※予約時間に来られない場合は保健センターより電話する場合があります

STEP2 予約者情報の入力

① 情報入力② 入力情報確認③ 予約完了

迷惑メール対策の設定等により、保健センターからのメールが正しく届かないことがあります。
下記ドメインを受信できるように設定をお願い致します。
@jimu.kyutech.ac.jp

また、迷惑メールと認識され受信される場合もありますので
その場合は迷惑メールフォルダーをご確認ください。

※各項目情報を選択・記入後、一番下の確認ボタンを押すと確認画面へ進みます。

※のついている項目は必須項目です。

学生番号 ※ (学生でない場合は、1111と入力ください。)
お名前(全角入力) ※
お名前フリガナ(全角入力)

メールアドレス ※
メールアドレス(確認用) ※

電話番号(携帯) ※
相談方法をお選びください ※
 
連絡事項 400文字以内入力
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