カウンセリングWeb予約

このページは九州工業大学学内専用のページです

カウンセリングWeb予約フォーム

九州工業大学保健センターではWebでのカウンセリングを受け付けております。何か困ったこと、つらいことがある時は、お気軽にご相談ください。

対面、遠隔(Zoom、電話、
メール、チャット)など、
相談しやすい方法で対応いたします。

STEP1 下記の日程で予約します

保健センター 飯塚

2022年05月26日 16:00

担当カウンセラー:山口 駿範

※予約時間に来られない場合は保健センターより電話する場合があります

STEP2 予約者情報の入力

① 情報入力② 入力情報確認③ 予約完了

迷惑メール対策の設定等により、保健センターからのメールが正しく届かないことがあります。
下記ドメインを受信できるように設定をお願い致します。
@jimu.kyutech.ac.jp

また、迷惑メールと認識され受信される場合もありますので
その場合は迷惑メールフォルダーをご確認ください。

※各項目情報を選択・記入後、一番下の確認ボタンを押すと確認画面へ進みます。

のついている項目は必須項目です。

学生番号  (学生でない場合は、1111と入れてください。)
お名前(全角入力) 
お名前フリガナ(全角入力)

メールアドレス 
メールアドレス(確認用) 

電話番号(携帯) 
相談方法をお選びください 
 
連絡事項 400文字以内入力
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