STEP1. 所属情報入力

1学生 ／ 教職員 の選択

• 学生
• 教職員
• その他

2キャンパスの選択

• 戸畑
• 飯塚
• 若松

STEP2. ご相談内容

1ご相談内容の選択※必須（複数選択ができます）

• 学業（修学・履修等）について
• 進路や将来のことについて
• 学業以外の生活（サークル活動、バイト先での問題）について
• 人間関係（友人や恋愛関係、家族等との関係）について
• 自分の性格や生き方について
• 心の健康（落ち込みや不安、うつ病、発達障害等）について
• その他（自分以外の人の問題、生活全般）

2ご相談内容（相談したい内容をご自由にお書きください。）

STEP3. 基本情報入力

■氏名※必須

※名前を明かしたくない場合は、ニックネーム等の記入でも構いません。
ただし、在籍確認が必要であるため、下記の記入欄に学生番号か、“kyutech”メールアドレスをご入力ください。
本メール相談は、カウンセラー以外の第３者が内容を見ることはありませんので、ご安心ください。

■学生番号※必須

※本学の関係者で、学生でない場合は、1111を入力してください。

■メールアドレス※必須

※入力者のアドレスを記入して下さい。受付メールが自動的に返信されます。
※迷惑メール対策の設定等により、保健センターからのメールが正しく届かないことがあります。
※下記ドメインを受信できるように設定をお願いします。
　soudan-cp@jimu.kyutech.ac.jp

■メールアドレス確認※必須

※メールアドレスをもう一度ご入力ください

■電話番号

※メールが届かないなどの理由でお電話させていただく場合があります。